شركة التأمين لا ترى المريض، بل ترى ما كُتب في ملفه. وكل إجراء أو دواء أو فحص يُطالَب به يجب أن يكون له ما يبرره في التوثيق. لذلك فإن جزءاً كبيراً من المطالبات المرفوضة يمكن منعه داخل غرفة الكشف، قبل أن يصل الملف إلى قسم الفوترة.
قائمة التحقق قبل إغلاق الزيارة
- الشكوى الرئيسية والتاريخ المرضي ونتائج الفحص وخطة العلاج مسجّلة لهذه الزيارة.
- التشخيص يبرر كل إجراء وفحص ودواء طُلب في الزيارة.
- التشخيص مرمّز بأعلى درجة من التحديد يسمح بها الملف، مثل الجهة اليمنى أو اليسرى ونوع الحالة ومرحلتها.
- لا يُستخدم رمز «غير محدد» إذا كانت المعلومة الأدق مكتوبة في الملف.
- الموافقة المسبقة صدرت قبل تقديم الخدمة عندما تشترطها شركة التأمين، ورقمها مسجّل.
- كل خدمة يُطالَب بها مكتوبة في الملف، ولا يُطالَب بخدمة غير موثقة.
- الملف موقّع ومؤرخ من الطبيب المعالج.
أكثر أسباب الرفض شيوعاً
- غياب الموافقة المسبقة لخدمة تشترطها.
- تشخيص لا يبرر الإجراء المطالب به.
- مشكلات في أهلية المريض أو صلاحية بطاقته يوم الزيارة.
- أخطاء في الترميز أو رموز غير محددة.
- مطالبة مكررة.
- تقديم المطالبة بعد انتهاء المهلة.
شروط كل شركة تأمين تختلف حسب العقد والوثيقة. ارجع دائماً إلى شروط شركة التأمين المعنية وتعليمات دائرة الصحة السارية.